2020/6/10 9:10:21
附件1：
内蒙古自治区众创空间试点
申 报 书
众创空间名称 ：
运营单位（公章） ：
场所地址：
主管部门：
负责人及职务： 电话： 手机：
联系人： 电话： 手机：
填报日期 ： 年 月 日
内蒙古自治区科学技术厅
二〇一五年制
填写说明
1、内蒙古自治区众创空间试点认定申报书由“申请表”、“申请报告”、“附件”三部分内容组成。所有资料装订为一册，不得使用文件夹装订，书脊须有众创空间名称。
2、“运营单位”是指在内蒙古自治区注册的独立法人，拥有众创空间运营的专业化团队，具有一定的创新创业服务能力。
3、“主管部门” 是指众创空间的业务归口管理部门。
4、申报单位应如实、详细填写有关内容。
内蒙古自治区众创空间试点申请表
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众创空间名称 |
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运营单位(公章) |
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法人代表 及联系方式 |
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运营单位性质 |
1、企业（□国有、□民营），□2、投资机构，□3、高校，□4、园区， □5、其它事业单位，□6、其它社会组织 |
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场所地址及邮编 |
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众创空间 负责人 |
姓 名 |
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出生日期 |
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职 称 |
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所在部门及职务 |
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办公电话 |
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移动电话 |
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传 真 |
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联系人 |
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联系方式 |
手机： E-mail: |
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主管部门 |
名 称 |
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联系人 |
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联系方式 |
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成立时间 |
年 月 |
前身或基础(必要时填) |
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众创空间总投入 |
万元 |
其中设备投入 |
万元 |
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众创空间投资主体 |
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投资方式 |
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基础设施条件 |
空间自主支配场地 |
设 备 |
设 施 |
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㎡ |
电 脑 |
网络宽带 |
水电暖 |
公共设施 |
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办公室 |
间 |
台 |
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投资基金（资金） 分类与规模 |
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万元 |
万元 |
万元 |
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是否建有线上服务平 |
□是 □否 |
创业导师数量 |
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主要活动次数 |
路 演 |
创业辅导 |
资源对接 |
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支撑服务条件 |
物业管理 |
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商务服务 |
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代办工商税务 登记注册 |
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知识产权申请 |
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纳税申报 |
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人才招聘 |
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媒体宣传 |
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广告招商 |
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其 它 |
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社会协作条件 |
科研资源 |
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信息资源 |
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投资资源 |
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其 它 |
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环境氛围条件 |
政策措施 |
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创业辅导 |
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论坛沙龙 |
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各类大赛 |
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文化宣传 |
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其 它 |
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已入驻创业项目(或企业) |
项， 个。 |
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技术创新与公共服务需求（在有需求的栏内划√） |
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科技融资服务 |
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政府项目申报服务 |
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创业培训服务 |
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创新方法导入 |
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专利申报辅导 |
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ISO9000/14000/18000认证 |
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产品营销策划与推广 |
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产品快速成型（工业设计） |
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标准化服务 |
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其 它 |
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众创空间定位及主要运行模式 （不超过200字） |
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组织活动概述
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内蒙古众创空间试点申请报告
一、申报单位简介
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二、众创空间基本建设情况
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1、建设宗旨和目的
2、场地建设
3、运营组织架构
4、空间管理制度建设
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三、众创空间当前入驻创新创业项目或企业基本情况
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四、众创空间的服务资源、主要运行模式、特点和成效
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五、众创空间未来三年发展计划
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1、众创空间总体设计和布局 2、众创空间服务能力 3、众创空间运行管理及自我发展能力 4、对区域创新创业的预期贡献 |
六、众创空间管理运营团队情况
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七、众创空间主要服务需求以及政策措施建议
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八、业务主管部门审查意见
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主管部门意见（已对该众创空间的支持情况和进一步支持的具体措施）
主管部门 （盖章）： 年 月 日 |
主要附件材料
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序号 |
主要附件名称 |
备注 |
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1. |
运营单位营业执照复印件、组织机构代码证复印件 |
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2. |
已经入驻创新创业企业/项目名单 |
列明入驻时间 |
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3. |
创业导师名单（姓名、单位、职称、专长，与空间签署的聘用或合作文件） |
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4. |
投资机构/投资人名单及与空间签署的合作文件 |
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5. |
组织各类活动的记录，要求图文并茂 |
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6. |
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7. |
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8. |
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9. |
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10. |
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11. |
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