2020/6/10 9:13:27
附件2：
内蒙古自治区国际科技合作基地
申 请 书
基 地 名 称
基地负责人
依 托 单 位
组织推荐部门
联 系 电 话
填 报 日 期
内蒙古自治区科学技术厅
二○一九年
填 报 说 明
1.申请书各项内容应实事求是，文字表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称；
2.申请国合基地类别一栏只能单选，各类基地需提供不同的实施方案作为附加材料；
3.表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请列明时间；
4.表中所涉及经费（或资金）均指人民币；
5.科技合作协议是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校见签订的对外科技合作与交流协议）；
6.各项内容要求如实填报，若无该项内容可直接填无；
7.未尽事宜请参照《内蒙古自治区国际科技合作基地管理办法》；
8.项目申请书需打印一式五份（A4幅面，双面印刷，简装），加盖本单位公章并由组织推荐部门出具推荐意见盖章后，报送内蒙古自治区科技厅科技合作处。
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一、基本信息 |
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依托单位名称 |
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依托单位类型 |
□科研院所 □高等院校 □科技园区 □企业 □科技中介机构 □其他 |
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人员结构 |
按学历分 |
博士 |
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硕士 |
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学士 |
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其他 |
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按职称分 |
高级 |
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中级 |
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初级 |
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其他 |
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是否有专门对外合作机构/部门 |
专职从事国际科技合作人数 |
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□ 有 □ 否 |
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基地名称 |
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申请基地类型 |
□ 国际创新园 □ 国际技术转移中心 □ 示范型国际科技合作基地 |
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基地负责人 |
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职务 |
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手机和固话 |
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基地专职 管理人员（一） |
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职务 |
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手机和固话 |
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基地专职 管理人员（二） |
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职务 |
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手机和固话 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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电子邮箱 |
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传 真 |
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网站 |
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所属专业领域 |
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学科 |
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方向 |
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研发类型 |
□基础研究 □应用研究 □产业化 |
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二、机构情况简介（包括研究领域/业务领域、研究实力、成果影响等，限800字） |
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三、近五年取得的主要国际科技合作成果（并评述合作成果的重要价值和意义，限800字） |
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四、国际科技合作项目情况（近5年承担的科技部、自治区、盟市级国际科技合作项目和其他资金渠道的国际科技合作项目，以及其他国家和自治区科技计划项目情况） |
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项目名称及编号 |
合作国别 及单位 |
经费投入（万元） 中方/外方 |
承担单位 |
立项机构 |
立项时间/完成时间 |
取得成效 （专利、论文等） |
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五、人才及创新团队引进方面的主要工作（近5年，限200字） 【备注：申请国际技术转移中心的机构本栏填写“机构从事国际技术转移工作的主要情况”】 |
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六、简述国际科技合作的目标与管理方式（限400字） |
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七、简述在所属专业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用（限400字） |
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八、主要合作方式 |
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□人员交流互访； □引进国外人才； □联合培养人才； □技术转移； □信息资料交流； □合作研发； □设立联合研发机构/平台/网络； □其他（请注明） |
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九、国外主要合作伙伴 |
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国别 |
机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系、企业） |
签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容（未签署协议请注明） |
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十、国外合作伙伴的技术特点和优势（限400字，分行撰写） |
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十一、国外合作伙伴的投入及合作机制（限400字，分行撰写） |
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