实验动物使用许可证

申  请  书

申请单位（盖章）：                      

法定代表人（签字）：                      

申请日期：                              

联 系 人：           联系电话：          

内蒙古自治区科学技术厅制

填 报 说 明

    1、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物 环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。

    2、同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。

    3、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。

    4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：

  ⑴ 所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；

    ⑵ 省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；

    ⑶ 其它相关证明材料。

５、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。

  ６、空格不够填写时，可另附加页。

  ７、本申请书同样适用于增加适用范围

1．单位基本情况

单位名称：                                              

单位地址：                          邮政编码：          

联系电话：                    联系人：                  

法定代表人：             动物设施负责人：               

设施地点：                                              

2．申请项目

2.1 一般动物实验设施

设施类别	主要动物实验科目及所用动物品种	设施面积（m2）

2.2 特殊动物实验设施

设施类别	主要动物实验科目及所用动物品种	设施面积（m2）

3．动物实验设施保障情况

3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）

姓 名	专业技术职称	所学专业	学 历	主  要  工  作

3.2  主要仪器设备（或标准物质）

仪器设备（或标准物质）名称	数 量	运  行  情  况

3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）

附件 1

实验动物部门主要负责人简历表

姓    名		性    别		出生年月
文化程度		职    务		职    称
所学专业		毕业院校		毕业时间
工作简历及特长：