2020/6/10 9:29:53
实验动物使用许可证年检申请表
（20 ）年度
填报单位（公章）：
填报日期：
内蒙古自治区实验动物管理委员会办公室制
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单位名称 |
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设施地点 |
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许可证号 |
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适用范围 |
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法定代表人 |
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联系人 |
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联系电话 |
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从 业 人 员 情 况 |
继 续 教 育 |
培训考核日期 |
培训考核内容 |
参加人数 |
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体 检情况 |
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设 施 运 行 情 况 |
是 否 运 行 （选项后划√） |
是（ ） 否 （ ） |
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开始运行时间 |
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运行时数（天） |
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若运行不正常，请说明原因。 |
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注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续；
2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表；
3、表格不够使用时，可另加附页。
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使 用 单 位 情 况 |
动物使用情况 |
使用动物名称及品系 |
级 别 |
动物来源 |
使用量(只/年) |
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购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） |
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饲料使 用 情况 |
使用饲料名称 |
类 别 |
饲料来源 |
使用量(T/年) |
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购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） |
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申请单位意见 |
法人签字： 年 月 日 |
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主管部门意见 |
单位公章 年 月 日 |
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年检结论 |
单位公章 年 月 日 |
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