2020/6/10 9:48:55
内蒙古自治区工程技术研究中心
申报书
中心名称 ：
依托单位 ：
中心主任： 电话： 手机：
中心联系人： 电话： 手机：
主管部门：
填报日期 ： 年 月 日
内蒙古自治区科学技术厅
二〇一四年制
填写说明
1、自治区工程技术研究中心申报书由“申请表”、“可行性论证报告”、“附件” 三部分内容组成。所有资料装订为一册，不得使用文件夹装订，书脊须有中心名称。
2、自治区工程技术研究中心名称应填写“内蒙古自治区+技术领域名称+工程技术研究中心”。
3、“依托单位”指工程技术研究中心所在行政隶属单位。
4、“主管部门” 依托单位是事业单位的填写行政主管厅（局），依托单位是企业的填写盟市科技局。
5、申报单位应如实、详细填写有关内容。
内蒙古自治区工程技术研究中心申请表
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工程中心名称 |
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所属行业 |
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工程中心主任 |
姓 名 |
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出生日期 |
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职 称 |
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职 务 |
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学科专长 |
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最后学位 |
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办公电话 |
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移动电话 |
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传 真 |
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电子邮件 |
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依托单位 |
名 称 |
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主管部门 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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项目承担情况 （万元） |
国家级 |
自治区(部)级 |
其它课题 |
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项目数 |
总经费 |
项目数 |
总经费 |
项目数 |
总经费 |
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人才队伍 (人) |
职称 |
研究 人员 |
技术 人员 |
管理 人员 |
合计 |
人才引进培养 （人） |
类别 |
博士生 |
硕士 生 |
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高级 |
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引进 |
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中级 |
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初级 |
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培养 |
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其它 |
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合计 |
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合计 |
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依托单位近3年对中心经费投入 （万元） |
20 年 |
20 年 |
20 年 |
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基础条件 |
仪器设备总值(万元) |
科研用房面积(m2) |
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取得成果 |
授权专利(项) |
国外专利 |
国内专利 |
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发明专利 |
实用新型专利 |
外观设计专利 |
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科技成果（新产品）鉴定（项） |
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新品种审定（个） |
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发表论文（篇） |
国外刊物 |
国内刊物 |
软件著作权（项） |
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出版专著(部) |
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获得科学技术奖励 (项) |
国家级 |
自治区级 |
其它 |
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一等 |
二等 |
三等 |
一等 |
二等 |
三等 |
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制定标准（项） |
国家标准 |
行业标准 |
地方标准 |
企业标准 |
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注册商标（项） |
国际商标 |
国内商标 |
中国驰名商标 |
自治区著名商标 |
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技术转让(项) |
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转让收益（万元） |
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依托单位上三年度效益情况 （万元） （限企业填报） |
年度 |
总 资产 |
总 负债 |
产值 |
营业收入 |
研发费用 |
利润 |
税金 |
创汇(万美元) |
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20 年 |
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20 年 |
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20 年 |
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依托单位取得的相关认证情况 |
请详细标明已通过的质量体系认证、行业资质以及其它认证情况： |
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注：1、授权专利：填写批准授权且在有效期内的专利数量；
2、承担项目、发表论文：填写近5年内情况；
3、制定标准：填写登记备案且在有效期内的标准，其中地方标准指自治区标准；
4、技术转让：填写近5年转让的项目。
内蒙古自治区工程技术研究中心
可行性论证报告
一、组建“中心”的目的和意义
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二、本技术领域区内外研究开发现状和发展趋势
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三、“中心”现有工程技术研究开发基础
1、近五年主持和承担国家、省部级科技项目和其它科技项目情况（限15项）
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序号 |
项目名称 |
项目类别 |
项目下达部门 |
项目经费（万元） |
主持人 |
起止年限 |
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2、获国家和自治区级科学技术奖励情况
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序号 |
获奖项目名称 |
奖项 |
授奖部门 |
奖励等级 |
奖励年度 |
获奖人 |
排名 |
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3、获荣誉称号情况
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序号 |
荣誉称号 |
获奖人 |
授予部门 |
年度 |
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4、近五年代表性论文情况（限30篇）
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论文名称 |
发表时间 |
刊名 |
作者及排序 |
影响因子（被三大检索系统收录情况） |
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注：“作者及排序”请按“作者姓名（排序）”格式填写；如为通讯作者请做“*”标识
5、专著情况
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专著名称 |
出版社 |
出版时间 |
作者及排序 |
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注：“作者及排序”请按“作者姓名（排序）”格式填写
6、知识产权情况（成果鉴定、专利、植物新品种、软件著作权、标准、注册商标等）
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7、近五年技术转让、成果转化、技术服务等情况及产生的经济社会效益
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四、“中心”的目标及主要任务
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五、“中心”建成后的三年预期成果
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1、研究开发能力和水平 2、开放服务能力 3、运行管理、经济效益及自我发展能力 4、对行业技术进步的带动作用 |
六、“中心”人员情况
1、“中心”领导小组
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姓 名 |
性别 |
职务 |
职称 |
工作单位 |
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组 长 |
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成 员 |
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2、“中心”主要组成人员（限15人）
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姓 名 |
中心职务 |
性别 |
专业特长 |
职称 |
工作单位 |
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3、“中心”主任主要业绩
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七、“中心”的总体设计和布局
1、人员配备
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固定人员 |
流动（客座）人员 |
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合计 |
高级 |
中级 |
初级 |
合计 |
高级 |
中级 |
初级 |
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研究人员 |
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技术人员 |
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管理人员 |
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合 计 |
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2、科研场地
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面积（m2） |
价值（万元） |
用 途 |
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自有 |
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租借 |
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3、仪器设备
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设备名称 |
型号 |
用途 |
添置方式 |
原有价格 （万元） |
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购置 |
租借 |
自制 |
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八、“中心”经费预算
1、经费来源
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金额 来源 |
预算金额（万元） |
占总经费的比例（%） |
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科技厅拨款 |
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部门拨款 |
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地方拨款 |
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依托单位自筹 |
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银行贷款 |
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其他 |
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合计 |
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2、经费到位计划（单位：万元）
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类别 年度 |
合计 |
科技厅 拨款 |
部门 拨款 |
地方 拨款 |
银行 贷款 |
依托单位 自筹 |
其他 |
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20 年 |
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20 年 |
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20 年 |
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合计 |
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3、经费支出预算
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类别 金额 |
人员费 |
管理费 |
设备费 |
基建费 |
研究开发费 |
其他 |
合计 |
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项目支出（万元） |
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占总支出的百分比（%） |
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九、依托单位条件保障
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依托单位意见（对“中心”的组织条件及后勤保障的支持等）
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十、依托单位及主管部门审查意见
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依托单位（盖章） 年 月 日 |
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主管部门意见（已对“中心”的支持情况和进一步支持的具体措施） 主管部门 （盖章） 年 月 日 |
主要附件材料
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序号 |
主要附件名称 |
备注 |
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依托单位法人营业执照、组织机构代码证 |
必须提供 |
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依托单位上三年度会计报表 |
必须提供 |
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合作单位证明或产学研合作证明 |
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项目列入国家、地方计划文件（合同） |
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专利证书 |
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科技成果（新产品）鉴定证书、新品种审定证书等 |
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论文、专著等 |
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科技奖励证书 |
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标准、商标等 |
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技术合同（技术转让、成果转让、技术服务合同等） |
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高新技术企业证书（双软企业证书） |
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质量体系，环境体系认证 |
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检测报告 |
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环保证明 |
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出口证明 |
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特殊产品生产许可证 |
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软件著作权登记证书 |
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其他相关证明材料(如荣誉称号、照片、用户意见等等) |
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注：1、主要附件材料指申请表和可行性论证报告的正文中已填写，并需要以凭证材料的形式附加的材料，此处未提供相应附件佐证材料的正文内容视为无效内容。
2、除上三年度会计报表须提供原件外，其余均可用复印件。
