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内蒙古中蒙药材种植科技示范基地申请表

2020/6/11 15:43:11

 

 

内蒙古中蒙药材种植科技

示范基地申请表

 

 

 

 

    基地名称:                                (公章)

    品种名称:                                        

    申报单位:                                        

    申报时间:                        日

 

  

内蒙古自治区科学技术厅制


编写说明

 

1、本申报书由申报单位组织编写,上报内蒙古自治区科学技术厅。

2、药材种植示范基地建设应基本符合《内蒙古中蒙药材种植科技示范基地管理办法》的要求,定位准确,指标明确、可考核;

3、本申请书填写应内容准确完整,A4纸双面打印,一式两份,附电子版。

4、申请中蒙药材种植示范企业,应填写详细的种植(养殖)地点,地址详细到村,如有多处种植地点,应一一详细列出。

5、企业营业执照、生产许可证及其他资质证明文件;与药材基地认证相关的其他证明材料或文件等。

 

 

 

 

 

 

 

 


一、基本信息

企业名称

 

注册地址

 

邮政编码

 

企业类型

 

中蒙药及相关

产业规模

 

中蒙药及相关产业占比例

 

主要中蒙药产品

 

研发经费占其销售收入比例

 

是否有专门的研发部门或机构

 

自主知识产权

情况

 

环境保护措施

 

药材基地规模和种植养殖地点

 

成立时间

 

职工人数

 

技术人员

比 例

 

法定代表人

 

职 务

 

职 称

 

企业负责人

 

职 务

 

职 称

 

质量负责人

 

职 务

 

职 称

 

联 系 人

 

电 话

 

传   真

 

E-mail

 

项目总投资

(万元)

 

申请经费

(万元)

 

企业生产

经营现状

以上各项内容填写空间不够,可另加附页

 

 

二、基地概述

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、药材的道地性药用历史与文化、传统公认、品质、应用效果、特定区域、种植历史

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

四、组织和管理组织机构、管理工作、常规技术能力

 

 

 

 

 

 

 

五、生产规范基地选择与布局、基地环境质量、基地生产规模、品种鉴定、生产质量管理与关键技术控制、采收与初加工、包装与储藏运输)

 

 

 

 

 

 

 

六、药材的优质性产量、商品规格、品质、质量检测报告

 

 

 

 

 

七、基地的示范性社会效益、经济效益、生态效益

 

 

 

 

 

 

八、创新性

 

 

 

 

 

 

 

九、有关附件

1.企业营业执照、生产许可证及其他资质证明文件;

2.与药材基地认证相关的其他证明材料或文件等;

3.中蒙药材种植科技示范基地发展规划》与实施方案

 

 

 

 

 

 

 

十、申报单位、地方主管部门意见

申报单位意见:

 

 

 

 

 

 

单位(盖章)

年   月   日

地方主管部门意见:

 

 

 

 

 

 

 

主管部门(盖章)

年   月   日