2020/6/11 15:43:11
内蒙古中蒙药材种植科技
示范基地申请表
基地名称: (公章)
品种名称:
申报单位:
申报时间: 年 月 日
内蒙古自治区科学技术厅制
编写说明
1、本申报书由申报单位组织编写,上报内蒙古自治区科学技术厅。
2、药材种植示范基地建设应基本符合《内蒙古中蒙药材种植科技示范基地管理办法》的要求,定位准确,指标明确、可考核;
3、本申请书填写应内容准确完整,A4纸双面打印,一式两份,附电子版。
4、申请中蒙药材种植示范企业,应填写详细的种植(养殖)地点,地址详细到村,如有多处种植地点,应一一详细列出。
5、企业营业执照、生产许可证及其他资质证明文件;与药材基地认证相关的其他证明材料或文件等。
一、基本信息
企业名称 |
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注册地址 |
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邮政编码 |
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企业类型 |
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中蒙药及相关 产业规模 |
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中蒙药及相关产业占比例 |
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主要中蒙药产品 |
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研发经费占其销售收入比例 |
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是否有专门的研发部门或机构 |
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自主知识产权 情况 |
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环境保护措施 |
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药材基地规模和种植养殖地点 |
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成立时间 |
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职工人数 |
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技术人员 比 例 |
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法定代表人 |
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职 务 |
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职 称 |
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企业负责人 |
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职 务 |
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职 称 |
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质量负责人 |
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职 务 |
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职 称 |
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联 系 人 |
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电 话 |
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传 真 |
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项目总投资 (万元) |
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申请经费 (万元) |
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企业生产 经营现状 |
以上各项内容填写空间不够,可另加附页
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二、基地概述
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三、药材的道地性(药用历史与文化、传统公认、品质、应用效果、特定区域、种植历史)
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四、组织和管理(组织机构、管理工作、常规技术能力)
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五、生产规范(基地选择与布局、基地环境质量、基地生产规模、品种鉴定、生产质量管理与关键技术控制、采收与初加工、包装与储藏运输)
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六、药材的优质性(产量、商品规格、品质、质量检测报告)
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七、基地的示范性(社会效益、经济效益、生态效益)
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八、创新性
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九、有关附件
1.企业营业执照、生产许可证及其他资质证明文件;
2.与药材基地认证相关的其他证明材料或文件等;
3.《中蒙药材种植科技示范基地发展规划》与实施方案
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十、申报单位、地方主管部门意见
申报单位意见:
单位(盖章) 年 月 日 |
地方主管部门意见:
主管部门(盖章) 年 月 日 |