2020/6/10 9:36:57
内蒙古自治区科学技术进步奖推荐书
（ 年度）
一、基本情况
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专业评审组（必填） |
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奖励类别 |
分为技术发明与开发类和社会公益类 必填 |
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名称 |
中文 |
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英文 |
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主题词 |
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主要完成人 |
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主要完成单位 (第一完成单位盖章) |
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推荐单位 |
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项目主要技术内容是否涉及国家秘密 |
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学科分类 名称 |
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代码 |
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代码 |
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3 |
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代码 |
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所属国民经济行业 |
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任务来源 |
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具体计划、基金的名称和编号（不超过250汉字） |
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自治区科技成果登记号 |
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项目起止时间 |
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至 |
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内蒙古自治区科学技术厅制
二、项目简介
三、主要发明及技术创新
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创新性方面的归纳与提炼，以序号列举的形式按创新点重要程度排序，并标明支持该创新点的旁证材料（不超过1200汉字）。 |
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四、详细技术内容
五、应用情况及经济效益
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1.应用情况：项目的实施、生产、应用、推广情况及预期应用前景等（不超过1200汉字）。 |
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单位：万元
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2.直接经济效益：通过项目的实施或新产品的销售主要完成单位新增的产值、利润、税收等，并写出各栏目计算依据，本栏目社会公益类项目可不填写。 |
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总投资额 |
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回收期 |
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新增产值 |
新增税收 |
新增利润 |
创收外汇 （万美元） |
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累 计 |
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各栏目计算依据（不超过800汉字）： |
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单位：万元
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3.间接经济效益：完成单位以外的单位通过本项目的实施或新产品的销售新增的产值、利润、税收等，本栏目社会公益类项目可不填写。 |
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总投资额 |
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回收期 |
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年 份 |
新增产值 |
新增税收 |
新增利润 |
创收外汇 （万美元） |
节支总额 |
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累 计 |
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各栏目的计算依据（不超过800汉字）： |
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六、与当前国内外同类技术比较
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总体科学技术水平、主要技术经济指标与当前国内外同类技术进行比较，包括主要参数、效益、市场竞争力等（不超过1200汉字）。 |
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科技成果鉴定意见、验收意见、科技查新结果、产品质量检验报告、检测报告、测产报告、环评报告或者他人在学术刊物或公开场合发表对本项目主要科技创新内容的学术性书面评价意见等，不包含新闻报道，须直接填写结论性意见。（不超过1200汉字）。 |
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七、第三方评价
八、主要证明目录
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1．应用单位目录：应用本项目主要研究成果的单位、个人名录（最多可填写10条记录）。 |
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应用单位名称 |
应用 起始时间 |
应用单位 联系人及电话 |
产生的经济效益（万元） |
已提交应用证明 |
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2．知识产权目录：通过项目研发取得的与该项目主要研究内容有关的发明专利、植物新品种权、软件著作权等（最多可以填写10条记录）。 本成果获得实用新型专利 项，发明专利 项，植物新品种 项，2软件著作权 项，3集成电路布图设计 项。 |
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授权（申请）名称 |
知识产权类别 |
申 请 号 |
授 权 号 |
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3．主要代表性论文、专著目录：由项目主要完成人撰写，与该项目主要研究内容有关且公开发表1年以上的论文、专著名录（最多可以填写10条记录）。 本项目共发表论著 部，论文 篇，其中核心期刊 篇，被SCI收录 篇，EI收录 篇，CPCI-S 篇。 |
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论文（专著）名称 |
刊物名称 （出版社） |
影响因子 |
发表时间 |
SCI他引次数 |
EI他引次数 |
他引总次数 |
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4．主要病例目录：普通病例80例以上，疑难病例25例以上（限填写100条记录）。 普通病例： ■ 疑难病例： □ |
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序号 |
病案号 |
患者姓名 |
联系电话 |
所患病症 |
治疗起止 |
治疗 效果 |
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九、主要完成人情况表
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姓 名 |
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性 别 |
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排 名 |
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出生年月 |
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出 生 地 |
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民 族 |
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身份证号 |
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政治面貌 |
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技术职称 |
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行政职务 |
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文化程度 |
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最高学位 |
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所学专业 |
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现从事专业 |
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毕业学校 |
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毕业时间 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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住宅电话 |
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电子信箱 |
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曾获科技奖励情况 |
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参加本项目起止时间 |
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对本项目主要学术、技术贡献：（200汉字以内） |
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声
明 |
本人严格按照《内蒙古自治区科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，提供了本推荐书及相关材料，对推荐材料的真实性负责，如有不符，本人愿意承担相应后果并接受相应处理。
本人签名： 年 月 日 |
本单位确认该完成人情况表真实有效，不存在任何违反《内蒙古自治区科学技术奖励办法》及其实施细则的规定，且不存在侵犯他人知识产权的情形，如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
单位（盖章） 年 月 日 |
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十、主要完成单位情况表
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单位名称 |
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排 名 |
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单位性质 |
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传 真 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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移动电话 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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电子信箱 |
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对创新和科学发现的贡献：（400字以内） |
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声
明 |
我单位严格按照《内蒙古自治区科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，对该项目的科学实验数据、经济效益及应用推广数据等进行了核实，对项目材料的真实性负责，如有不符，我单位愿意承担相应后果并接受相应处理。 我单位保证该项目无知识产权权属问题纠纷，我单位将认真履行作为完成单位的义务并承担相应的责任。
负责人（签章） 完成单位（公章）
年 月 日 |
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注：主要完成单位名称栏内加盖单位公章
十一、推荐单位意见
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我单位严格按照《内蒙古自治区科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，对该项目材料进行了严格审查，无虚假成份，同意推荐该项目申报内蒙古自治区科技进步奖。 我单位承诺将严格按照有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。
经办人（签章） 负责人（签章）
推荐单位（公章）
年 月 日 |
十二、附件目录
1、应用证明
2、技术评价证明
3、国家法律法规要求行业审批文件
4、知识产权证明
5、论文、专著
6、主要医学病例
7、代表性引文
8、公示证明
9、其它
