2020/6/11 15:54:56
内蒙古自治区企业重点实验室
申 请 书
实验室名称：
申报领域：
依托单位：
主管部门：
通讯地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
手 机：
传 真：
电子邮件：
填报时间：
内蒙古自治区科学技术厅
二○一六年制
填 表 说 明
1. 企业重点实验室的名称为“内蒙古自治区+学科或领域+企业重点实验室”。
2. “依托单位”指实验室所在一级法人企业。
3. “主管部门”指依托单位的行政（行业）主管部门或地方科技管理部门。
4. 申请单位应如实、详细填写有关内容。
5. 请认真填写附件材料，无附件材料恕不受理。
6. 本申请书一式六份（附电子版），加盖公章报送内蒙古自治区科学技术厅基础研究处。
一、实验室信息简表
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实验室名称 |
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组建日期 |
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实验室主任 |
姓名 |
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出生日期 |
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职称 |
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职务 |
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专业专长 |
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最后 学位 |
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办公电话 |
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移动电话 |
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传真 |
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电子邮件 |
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承担课题情况（万元） |
年度 |
国家级项目 |
自治区级项目 |
横向合作 |
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国家自然科学基金 |
其他项目 |
自治区自然科学基金 |
其他项目 |
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数量 |
经 费 |
数量 |
经 费 |
数 量 |
经 费 |
数 量 |
经 费 |
数量 |
经 费 |
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2013年 |
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2014年 |
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2015年 |
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合计 |
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近三年研究成果 |
获奖（项） |
国家级 |
省部级 |
其它 |
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特等 |
一等 |
二等 |
一等 |
二等 |
三等 |
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发明专利 申请（项） |
国内 |
国外 |
发明专利授权（项） |
国内 |
国外 |
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技术标准（项） |
国际 |
国家 |
行业 |
地方 |
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研究论文（篇） |
国外 |
国内 |
SCI/EI/ISTP收录 |
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研究队伍 |
职称 |
全职在编人员（人） |
客座人员（人年） |
总计 |
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研究人员 |
技术人员 |
管理人员 |
小计 |
国内 |
国外 |
小计 |
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高级 |
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中级 |
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初级 |
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其它 |
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合计 |
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经费投入 |
行业主管部门（万元） |
依托单位（万元） |
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2013年 |
2014年 |
2015年 |
2013年 |
2014年 |
2015年 |
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基本条件 |
实验室仪器设备总值（万元） |
科研用房面积（平方米） |
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内部管理规章制度 |
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二、依托单位信息简表
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依托单位名称 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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法人代表 |
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电话 |
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传真 |
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职工总数（人） |
硕士以上学历科技人员（人） |
专职研发科技人员（人） |
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经济类型 |
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（国有企业、集体企业、私营企业、股份有限公司、联营企业、股份合作企业、有限责任公司、其他企业） |
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企业信用等级 |
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研发机构 |
人数 |
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建立时间 |
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年度 |
研究开发经费 （万元） |
研究开发经费占当年总销售额的比例（%） |
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2013 |
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2014 |
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2015 |
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企业上年财务状况 |
工业总产值（万元） |
销售收入（万元） |
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交税总额（万元） |
税后利润（万元） |
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资产总额（万元） |
固定资产（万元） |
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企业经营范围、主导产品及主导产品销售收入占企业销售总收入的比例：
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三、建设实验室的目的、意义（包括实验室建成后对地方经济社会发展和科技进步的作用；对依托单位的作用、贡献；在本行业中所处的地位等）
四、国内外该领域最新进展，发展趋势、应用前景
五、实验室研究方向和主要研究内容
六、实验室现有研究工作的基础、水平（国内外影响和地位；近3年承担的重大科研任务和取得的代表性科研成果；获得的发明专利授权情况；在国内外有影响的核心期刊发表论文和出版学术专著情况；在推动地方科技进步和当地经济、社会发展方面的贡献）
七、科研队伍状况（队伍规模和结构的总体情况、现任实验室主任、学术带头人及骨干成员简介及其代表性成果，高水平人才的培养和引进，研究生培养情况）
八、已具备的科研条件（科研用房、仪器设备、配套设施）
九、实验室发展规划和预期目标（从未来五年实验室研究内容、科研条件建设、人才队伍、开放合作与运行管理等方面阐述）
十、实验室依托单位意见（包括建设经费和运行费支持额度等，本内容最后请落款依托单位全称、加盖公章并注明时间）
十一、行业（科技）主管部门意见（包括建设经费和运行费支持额度等，本内容最后请落款审批单位全称、加盖公章并注明时间）
附件1．实验室现有固定人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向或专业等主要信息，研究、技术和管理人员分别排列）
附件2．实验室现有主要仪器设备清单
附件3．实验室仪器设备购置（研制）计划清单
附件4．实验室承担的重要科研项目清单
附件5．实验室重要获奖清单（附证书复印件）
附件6．实验室重要学术专著、论文、专利等科研成果复印件
附件7．实验室现有管理规章制度
